La Entrevista Motivacional

En el mismo Congreso en que Prochaska y DiClemente presentaron en “sociedad” su enfoque transteórico del cambio —1984— William Miller presentó un enfoque novedoso para fomentar la motivación para el tratamiento en los bebedores problema.2 Posteriormente, Miller y Rollnick publicaron en 1991 su ya clásico Motivational Interviewing: preparing people to change addictive behavior.3 La Entrevista Motivacional, como fue originalmente concebida, es un enfoque de terapia breve para abordar y tratar la ambivalencia hacia el cambio, muy característica en las personas con comportamientos adictivos. Es un enfoque congruente con el enfoque transteórico de Prochaska y DiClemente y con los hallazgos de las investigaciones contemporáneas acerca de los factores que dan cuenta de la eficacia en psicoterapia. Se lo ha aplicado en clientes con consumo problemático de sustancias4 , para fomentar la adherencia a tratamiento de usuarios con problemas de 1 Parte del material de este artículo ha sido tomado de: Pacheco, M. y Lara, M. (2009) Manual de Tratamiento de Bajo Umbral en Establecimientos Penitenciarios. Modelo de Intervención en Personas con Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas. Area Técnica de Tratamiento y Rehabilitación, CONACE, Ministerio del Interior, Santiago 2 W. Miller and S. Rollnick (2009) Ten Things that Motivational Interviewing Is Not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 129–140 3 Publicado en 1999 por Paidós Iberica como Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. 4 Miller, W. (1995) Motivational Enhancement Therapy with Drug Abusers. Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions (CASAA), Alburquerque: The University of Nuevo Mexico (www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en agosto de 2007] Miller, W. (1999) Mejorando la motivación para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento, Nº 35. U.S. Department of Health and Human Services Miller y Rollnick, 1999 Miller, W. and Rollnick, S. (2002) Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press W. Miller S. Rollnick 2 salud mental y trastorno crónicos de salud, y para la adopción de estilos de vida saludable (ejercicio físico, dieta balanceada, sexo seguro)5 . Como la Entrevista Motivacional emergió en una época en la cual el campo de la psicoterapia estaba “ávido” de técnicas (las que se suponía que eran los factores específicos del cambio), se ha tendido a confundir a ese enfoque con un conjunto de técnicas que todo terapeuta puede usar6 . Miller y Rollnick han sido enfáticos en afirmar que la Entrevista Motivacional no es una técnica, sino que es un enfoque en el cual subyace una filosofía particular7 ; que en esos años se distanciaba enormemente de las creencias del campo acerca de cómo comportarse con los “adictos”: individuos que debido a su “personalidad adictiva” presentaban defensas psicológicas como negación, resistencia y manipulación, y por lo tanto debía “quebrarse” esa resistencia por medio de la confrontación agresiva y la educación de los sujetos.8 1. Congruencia con el enfoque transteórico del cambio terapéutico Es un enfoque congruente con el enfoque transteórico de Prochaska y DiClemente, debido a que Miller y Rollnick describen diversas tareas para los terapeutas según la disposición motivacional de los individuos para modificar sus comportamientos adictivos (fases de la motivación para el cambio; véase, “Enfoque Transteórico”, páginas 11-13). 2. Congruencia con los hallazgos de la investigación contemporánea de eficacia en psicoterapia. Miller y Rollnick9 proponen considerar la investigación de eficacia en psicoterapia para promover una atmósfera de cambio en las entrevistas con consumidores problemáticos de sustancias. Dicha investigación10 ha evidenciado que los denominados factores inespecíficos 5 Arkowitz,H.; Westra, H.; Miller, W., and Rollnick, S. (2008) Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems. New York. The Guilford Press Emmons, K. and Rollnick, S. (2001) Motivational Interviewing in Health Care Settings Opportunities and Limitations. American Journal Preventing Medicine, 20(1): 68-74 (http://www.wales.nhs.uk/sites3/documents/368/Motvation.pdf) [rescatado en diciembre de 2008] Resnicow, K.; Dilorio, C.; Soet, J.; Borrelli, B.; Ernst, D.; Hecht, J., and Thevos, A. (2002) Motivational Interviewing in Medical and Public Health Settings. In W. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: The Guilford Press, p. 251-269 Rollnick, S.; Miller, W., and Butler, C. (2008) Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients Change Behavior. New York: The Guilford Press 6 Miller and Rollnick, 2009 7 Miller y Rollnick, 1999 Miller and Rollnick, 2002 8 Creencia similar a la encontrada en los prestadores de tratamiento a la población infractora de ley. Miller, W. (1999a) Pros and Cons: Reflections on Motivational Interviewing in Correctional Settings. Motivational Interviewing Newsletter: Updates, Education and Training, Vol. 6, N° 1, p. 2-3 (www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en mayo de 2006] 9 Miller y Rollnick, 1999 10 Assay, T. and Lambert, M. (1999) The Empirical Case for the Common Factors in Therapy: Quantitative Findings. In Hubble, M.; Duncan, B., and Miller, S. (Eds.) (1999). The Heart & Soul of Change: What Works in Therapy, Washington, D.C: American Psychological Association, pp. 23-55 3 (factores del cliente11, factor de la alianza terapéutica, factores placebo, optimismo y esperanza) poseen un mayor peso en la varianza de resultados que los factores específicos (enfoque teórico de los terapeutas y técnicas específicas usadas). El enfoque de la entrevista motivacional sugiere, entonces, que los terapeutas asuman una posición en la relación con el usuario (y usen técnicas) que promueva esos factores inespecíficos. 3. Enfoque integrativo Miller y Rollnick proponen una integración de los postulados y de algunas técnicas de la Terapia Centrada en el Cliente12 de Carl Rogers, con la teoría de la disonancia cognitiva13 de la psicología social. De la terapia centrada en el cliente, Miller y Rollnick14 toman las condiciones básicas para el cambio descritas por Rogers —comprensión (y comunicación) empática, calidez no posesiva y autenticidad del terapeuta— para fomentar una atmósfera de cambio. Esas condiciones mínimas para el cambio se reflejan en la filosofía de la entrevista motivacional. La teoría de la disonancia cognitiva ha sido incorporada en las técnicas que buscan provocar duda en el comportamiento actual del cliente y extraer discurso de cambio (comentarios auto-motivadores del cliente)15. En lugar de confrontarlos con su comportamiento, el terapeuta busca evocar las razones propias de los clientes para cambiar, como una forma de resolver la disonancia provocada por las dudas y la incongruencia del comportamiento actual. 4. Filosofía de la Entrevista Motivacional Rollnick y Miller16 han descrito del siguiente modo la filosofía de la entrevista motivacional: 4.1. La motivación para el cambio es extraída desde el mismo cliente, no impuesta desde afuera. La entrevista motivacional se apoya en la identificación y la movilización de los valores y metas intrínsecas del cliente para estimular el cambio de comportamiento. 11 Los factores del cliente comprenden a sus recursos personales o resilientes y a los factores de cambio extra-terapéuticos (es decir, que ocurren fuera del box terapéutico) Duncan, B. and Miller, S. (2000) The Heroic Client. Doing Client-Directed, Outcome-Informed Therapy. San Francisco: Jossey-Bass 12 Rogers, C.; Carmichael, L. y Tubert, S. (1981) Psicoterapia centrada en el cliente: Práctica, implicaciones y teoría. Ed. Paidós, Barcelona 13 Miller and Rollnick, 2002 14 Miller y Rollnick, 1991 15 Miller, 1995 16 Rollnick, S. and Miller, W. (1995) What is Motivational Interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 325- 334, (reproducido en www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en diciembre de 2006] 4 4.2. Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su ambivalencia. La tarea del consejero es facilitar la expresión de ambos lados del atasco de la ambivalencia y guiar al cliente hacia una resolución aceptable que desencadene el cambio17. 4.3. La persuasión directa no es un método efectivo para resolver la ambivalencia. La investigación ha mostrado que las tácticas persuasivas aumentan la resistencia del cliente y disminuyen la probabilidad del cambio. 4.4. El estilo de la consejería es generalmente pausado y de evocación. Este estilo está en franca oposición con la postura tradicionalmente asumida por los terapeutas en el trabajo con los clientes con consumo problemático: confrontar al cliente negador. La confrontación (y especialmente la confrontación agresiva) hace que el cliente asuma una mayor posición defensiva, a la vez que se lo está presionando para hacer cambios para los cuales aun no está preparado. 4.5. El consejero es directivo en ayudar al cliente a examinar y resolver la ambivalencia. La entrevista motivacional busca ayudar al cliente a resolver su ambivalencia -la que es el obstáculo principal para comprometerse en el desencadenamiento del cambio. Una vez conseguido el movimiento hacia el cambio, los terapeutas podrán implementar diversas estrategias adaptadas a cada cliente para ayudarlo a lograr los objetivos del mismo. 4.6. La disposición para el cambio no es un rasgo de personalidad del cliente, sino que un producto fluctuante de la interacción interpersonal. La resistencia y la negación no son rasgos del cliente, sino que una retroalimentación respecto al comportamiento del terapeuta. La resistencia del cliente es a menudo una señal que el consejero está asumiendo la existencia de una mayor disposición al cambio que la que posee el cliente y es una clave respecto a que el terapeuta necesita modificar las estrategias motivacionales. 4.7. La relación terapéutica es más una relación entre personas o compañeros que entre los roles experto/receptor. El terapeuta respeta la autonomía y la libertad de opción del cliente (y las consecuencias) respecto a su propio comportamiento. 17 La ambivalencia hacia el cambio ha sido descrita como una de las características de la fase de contemplación. 5 La entrevista motivacional busca apoyar la motivación intrínseca para el cambio, la que se supone que llevará al cliente a iniciar, persistir y cumplir con los esfuerzos para el cambio de comportamiento18. Se diferencia de la consejería centrada en el cliente (Carl Rogers), en que la entrevista motivacional emplea estrategias sistemáticas hacia metas específicas. El terapeuta busca activamente crear discrepancia y canalizarla hacia el cambio de comportamiento: “¿Discrepancia respecto a que? […] a las propias metas y a los valores de la persona. Creemos que a menos que no haya conflicto entre un comportamiento actual problema con algo que la persona valora mucho, no hay una base para que la entrevista motivacional funcione”19 (énfasis añadido). La entrevista motivacional se diferencia de las estrategias de tratamiento cognitivoconductual en que éstas prescriben e intentan enseñar a los clientes habilidades de afrontamiento específicas. Las estrategias de la entrevista motivacional se apoyan en los propios procesos naturales de cambio y en los recursos del cliente. En lugar de enseñarle a éste cómo cambiar, el terapeuta construye motivación y extrae ideas del cliente respecto a cómo podría ocurrir el cambio. Mientras que el entrenamiento en habilidades supone implícitamente la disposición para cambiar, la entrevista motivacional se centra explícitamente en la motivación como el factor clave para desencadenar el cambio duradero20. Los elementos básicos de la entrevista motivacional son un estilo de conversación que busca desarrollar un vínculo terapéutico positivo con el consultante (a través de interacciones del terapeuta que pueden ser definidas como comunicación empática o escucha activa21); y la introducción de comentarios o preguntas que variarán de acuerdo a la disposición motivacional del usuario. Miller y Rollnick22 muestran en la siguiente tabla una comparación entre el espíritu de la Entrevista Motivaconal y los enfoques que no son una Entrevista Motivacional: 18 Rollnick and Miller, 1995. 19 Miller and Rollnick, 2002, p. 167 20 Miller, 1995 21 Greenberg, L.; Rice, L. y Elliot, R. (1996) Facilitando el cambio emocional. El proceso terapéutico punto por punto. Ed. Paidós, Barcelona Rogers, C. y Kinget, G. M. (1971) Psicoterapia y Relaciones Humanas. Teoría y práctica de la terapia no directiva. Vol. II. Ed. Alfaguara, Madrid 22 Adaptado de Miller and Rollnick, 2002, p. 35 6 Espíritu de la Entrevista Motivacional Espíritu de los enfoques que NO SON una Entrevista Motivacional Colaboración: La consejería implica una relación que honra las habilidades y la perspectiva del cliente. El consejero provee una atmósfera que conduce al cambio, en lugar de obligar al cambio. Confrontación: El consejero a través de sus acciones pareciera suponer que el cliente es incapaz (enfermo), al imponerle un percatarse y una aceptación de una “realidad” que el cliente no puede ver o que no admite. Evocación: Se supone que los recursos y la motivación para el cambio residen dentro del cliente. Se fomenta la motivación intrínseca cuando es extraída desde las propias percepciones, metas y valores del cliente. Educación: Se presume que el cliente no posee los conocimientos, el insigth o las habilidades que son necesarias para que haya cambio. El consejero busca subsanar esos déficit educando al cliente. Autonomía: El consejero reconoce los derechos y la capacidad del cliente para la auto-dirección, y facilita una elección informada. Autoridad: El consejero le dice al cliente qué debe hacer o no hacer. [La actitud del consejero es de calma y tranquilidad] [Pareciera que el consejero está más interesado y “apurado” que el cliente para que éste se movilice hacia el cambio]